Formulaire de demande familiale S.A.F.E.

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Formulaire de demande familiale S.A.F.E.

Criteria

Les services d’incendie installeront des avertisseurs de fumée dans les couloirs, à la sortie des chambres à coucher (avec un maximum de deux avertisseurs de fumée par habitation).

Renseignements sur le service d’incendie

Service d'incendie

Maison 1

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 2

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 3

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 4

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 5

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 6

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 7

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 8

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 9

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Maison 10

Date de l’installation

Nom du propriétaire

Adresse

Ville ou village

Code postal

Vérification ou installation des avertisseurs de fumée effectuée par

Caractéristiques démographiques du ménage

Adultes plus âgés Foyer avec jeunes enfants Nouveaux arrivants Personnes handicapées Famille à faible revenu Autre

Entrez les autres données démographiques

Inspection initiale

Combien d’avertisseurs de fumée en bon état de fonctionnement étaient déjà installés dans la maison?

Combien d’avertisseurs de fumée étaient hors service?

Pourquoi étaient-ils hors service?

Installation

Sous-sol Premier étage Deuxième étage Autre

Entrez les autres emplacements

Nombre total d’avertisseurs de fumée installés

Après l’inspection

Quelles ressources sur la sécurité-incendie avez-vous données à l’occupant?

Avez-vous discuté d’un plan de sécurité ou revu un plan existant?

Renseignements sur l’installation pour chaque maison

Note

Si plusieurs installations sont terminées, cliquez sur le bouton AJOUTER et continuez avec chaque installation supplémentaire. Vous pouvez ajouter jusqu’à 10 installations par jour.
Cliquez sur Soumettre une fois terminé.