Renseignements de l’appelant
Nom de famille
Prénom
Pronoms préférés
No d’identification personnel (NIP)
No d’immatriculation de Santé Manitoba
État civil
Sélectionnez une réponse...
Célibataire
Veuf ou veuve
Marié(e)
Divorcé(e)
Séparé(e)
Conjoint(e) de fait
Date de naissance
Adresse municipale
Ville
Province
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Nouvelle-Écosse
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Territoires du Nord-Ouest
Nunavut
Territoire du Yukon
Code postal
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur
Adresse de courriel
Questions en litige dans l’appel
SACHEZ qu’en vertu de la Loi sur l’assurance-maladie et de ses règlements, je donne par la présente avis de mon appel interjeté auprès du Conseil manitobain d’appel en matière de santé au sujet de la décision suivante prise par la Division des assurances de Santé Manitoba :
Inscription
Indemnisation pour services hors province
Demandes de remboursement
Services non assurés
Autre
Quel autre organisme a pris la décision dont vous faites appel?
Décision en appel:
Date de la décision:
Documentation
Annexez une copie de la décision écrite de Santé Manitoba ou de l’Office régional de la santé. Les fichiers doivent être présentés selon un format .jpg ou .jpeg et leur taille ne doit pas dépasser 3 Mo .
Si vous souhaitez présenter d’autres documents dans le cadre de votre appel, veuillez les envoyer à l’adresse suivante : appeals@gov.mb.ca
Les motifs (raisons) de mon appel sont les suivantes: