Demande relative à des vacances à l'extérieur de la province
Personne titulaire de la carte
Numéro d'inscription:
Numéro d'identification personnel (NIP) à 9 chiffres:
Numéro de téléphone principal:
Adresse de courriel:
Nom de famille:
Prénom:
Deuxième prénom:
Sexe:
Date de naissance:
Adresse actuelle
N° d'appartement ou d'unité:
Adresse municipale ou case postale:
Ville, village ou municipalité:
Province:
Code Postal:
Adresse postale
L'adresse postale est la même que l'adresse domiciliaire.
N° d'appartement ou
d'unité:
Adresse municipale ou case postale:
Ville, village ou municipalité:
Province:
Code Postal:
Renseignements concernant les personnes résidant
temporairement à l'extérieur de la Province
Souhaitez-vous recevoir un Certifcat d'immatriculation hors
province temporaire afin que votre couverture ne soit pas interrompue pendant
votre séjour à l'extérieur de la province (et que vous puissiez bénéficier d'une
couverture limitée pour des services médicaux ou hospitaliers à l'extérieur du
pays), ou pour des besoins d'assurance de responsabilité civile?
Souhaitez-vous faire une demande pour obtenir jusqu'à 100 jours
supplémentaires de médicaments pour la période où vous serez à l'étranger?
(Absence doit être à l'extérieur du Canada et pour une période de plus de 100
jours)
Votre conjointe ou conjoint, ou des personnes à charge
quitteront-ils temporairement le Manitoba?
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Nom de famille:
Prénom:
Numéro d'identification personnelle:
La conjointe ou le conjoint/les personnes
à
charge ont besoin d'une réserve additionnelle de médicaments de 100 jours
pour un voyage à l'étranger.
Adresse temporaire à l'extérieur du Manitoba
N° d'appartement ou d'unité:
Adresse municipale ou case postale:
Ville, village ou municipalité:
Pays:
Province/État:
Province/État:
Code postal/code ZIP:
Nous résiderons temporairement à
l'extérieur du Manitoba à partir du:
Nous serons de retour au
Manitoba le:
Personne ayant rempli le formulaire
Nom de famille:
Prénom:
Date:
En cochant cette case,
je certifie que je remplis le présent formulaire en tant que titulaire de
la carte ou pour le compte d'une personne dont le nom figure sur ma carte
de santé du Manitoba ou qui m'a donné une procuration afin que je puisse agir
en son nom. Le paragraphe 42 de la Loi sur l'assurance-maladie prévoit une
amende
maximale de 5 000 $ pour toute personne trouvée coupable d'avoir fait des
déclarations fausses ou trompeuses.