Veuillez inscrire les renseignements exactement
tels qu'ils figurent sur votre carte de santé du Manitoba.
Vous ne pouvez demander une carte de remplacement que pour vous-même, votre conjoint
(si son nom figure sur
la même carte de santé que la vôtre), un enfant de moins de 18 ans (si vous en êtes le parent ou le tuteur) u une personne
qui vous a donné une procuration afin que vous puissiez agir en son nom.
Ne présentez qu'une seule demande de carte de remplacement par carte de santé. Cette demande s'appliquera à chaque membre de la famille figurant sur la carte de santé.
Ce formulaire est pour remplacer votre carte d'assurance maladie du Manitoba. Si vous souhaitez apporter d'autres modifications, vous devrez remplir le
formulaire approprié. Si plusieurs formulaires doivent être remplis simultanément pour apporter toutes les modifications nécessaires à votre carte de santé
du Manitoba, veuillez envoyer un courriel à notre bureau à l'adresse insuredben@gov.mb.ca en indiquant tous les numéros de confirmation des formulaires afin
que nous puissions traiter toutes les demandes en même temps.