Je consens à la divulgation des renseignements sur le patient que j'ai fournis afin qu'ils puissent être utilisés pour déterminer l'admissibilité à une chirurgie hors de la province. Je reconnais que ces renseignements sur le patient demeureront confidentiels au sens de la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée et de la Loi sur les renseignements médicaux personnels. Ces renseignements ne seront utilisés ou divulgués que pour déterminer l'admissibilité à une chirurgie et à un aiguillage hors de la province, à moins que la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée, la Loi sur les renseignements médicaux personnels ou toute autre loi du Manitoba ou du Canada l'autorise ou l'exige autrement.

J'autorise l'équipe du Groupe de travail sur le rétablissement des services chirurgicaux et diagnostiques à communiquer avec moi par courriel ou téléphone en réponse à ma demande de chirurgie hors de la province. Remarque – Nous ne communiquerons avec vous que si votre nom figure sur une liste d'attente pour subir une chirurgie de la hanche ou du genou.

En cochant cette case, je déclare avoir lu, compris et accepté les énoncés ci-dessus.