Avis de confidentialité et
consentement
DÉCLARATION DE CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DES
RENSEIGNEMENTS
DÉCLARATION DE CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DES RENSEIGNEMENTS
Je consens à ce que :
Santé Manitoba divulgue mes renseignements médicaux personnels
(indiqués ci-dessus) à Soins communs et/ou à un office régional de la
santé afin de réaliser toute enquête nécessaire au traitement de ma
demande et de mettre à jour ma fiche d'immunisation;
Soins communs et/ou un office régional de la santé divulgue ces
renseignements aux autorités pertinentes dans d'autres territoires de
compétence afin de réaliser toute enquête nécessaire au traitement de ma
demande et de mettre à jour ma fiche d'immunisation.
DÉCLARATION
declaration checkbox
Je déclare que tous les renseignements fournis dans le présent
formulaire, y compris le contenu de toute pièce jointe, sont, à ma
connaissance, exacts et complets.
REMARQUE : Le paragraphe 90(1) de la Loi sur la santé publique prévoit
qu'une personne commet une infraction si elle fait sciemment une déclaration
fausse ou trompeuse au ministre, au médecin hygiéniste en chef, à un
directeur, à un médecin hygiéniste, à un inspecteur, à un agent hygiéniste,
à une infirmière d'hygiène publique ou à une autre personne agissant sous
l'autorité de la présente loi; ou fait sciemment une déclaration fausse ou
trompeuse dans une demande, un rapport, une déclaration ou tout autre
document remis ou exigé sous le régime de la présente loi, ou fournit
sciemment des renseignements faux ou trompeurs sous son régime. La personne,
à l'exclusion d'une personne morale, qui commet une infraction à la Loi
encourt, sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire, une amende
maximale de 50 000 $ et un emprisonnement maximal de six mois, ou l'une de
ces peines.
Avis de confidentialité et consentement
DEMANDE DE MISE À JOUR DE LA FICHE D'IMMUNISATION
AVIS DE CONFIDENTIALITÉ ET CONSENTEMENT À LA DIVULGATION
DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
PERSONNELS
Pour que le ministère de la Santé et des Soins aux personnes âgées (le
Ministère) du
Manitoba puisse traiter votre demande et mettre à jour votre fiche
d'immunisation
(notamment pour y indiquer que vous avez été vacciné hors de la
province), il doit
recueillir vos renseignements personnels et vos renseignements médicaux
personnels
et les communiquer à des tiers. Vous trouverez ci-après des
renseignements à ce sujet.
COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DE
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Le Ministère a besoin des renseignements personnels et des
renseignements médicaux
personnels suivants afin de mettre à jour votre fiche d'immunisation
(notamment pour
vérifier votre identité et réaliser toute enquête nécessaire au
traitement de votre
demande) et de communiquer avec vous au sujet du statut de votre demande
:
votre nom complet;
votre date de naissance;
votre numéro d'identification personnel (NIP);
la date et le lieu où vous avez reçu votre vaccin contre la COVID
19, le cas échéant;
votre fiche d'immunisation de l'endroit où vous avez été vacciné (si
vous avez été vacciné hors du Manitoba), le cas échéant;
votre numéro de téléphone;
votre adresse.
Le Ministère est autorisé à recueillir vos renseignements personnels en
vertu :
de l'alinéa 36(1)b) de la
Loi sur l'accès à l'information et la
protection de la vie privée
(LAIPVP), C.P.L.M. c. F175;
du paragraphe 13(1) de la
Loi sur les renseignements médicaux
personnels
(LRMP), C.P.L.M. c. P33.5;
car ces renseignements sont requis pour vérifier votre identité,
réaliser toute enquête
nécessaire au traitement de votre demande, mettre à jour les
renseignements figurant dans
votre fiche d'immunisation et communiquer avec vous pour vous informer
du statut de votre
demande. Le Ministère recueillera seulement les renseignements
personnels et les
renseignements médicaux personnels dont il a besoin.
Votre numéro de téléphone et/ou votre adresse seront utilisés pour vous
informer du statut de votre demande.
DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DE
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Le Ministère devra divulguer vos renseignements personnels et vos
renseignements personnels à au moins l'une des entités suivantes :
Soins communs;
l'office régional de la santé concerné :
Office régional de la santé de Winnipeg;
Office régional de la santé d'Entre les Lacs et de l'Est,
Southern Health-Santé Sud;
Santé Prairie Mountain;
Office régional de la santé du Nord;
Pour les membres des Forces armées canadiennes:
23e Centre des Services de santé des Forces
canadiennes Winnipeg;
11e Centre des Services de santé des Forces
canadiennes Shilo.
lors de la réalisation de toute enquête nécessaire au traitement de
votre demande
et pour mettre à jour les renseignements figurant dans votre fiche
d'immunisation.
Pour que le Ministère puisse traiter votre demande, vous devez
consentir à ce qu'il divulgue vos renseignements personnels et
vos renseignements médicaux personnels aux entités susmentionnées.
Le Ministère sera alors autorisé à divulguer vos renseignements
personnels et vos renseignements
médicaux personnels aux fins indiquées ci-dessus en vertu des
dispositions législatives suivantes :
alinéa 44(1)b) de la LAIPVP;
alinéa 22(1)b) de la LRMP.
RETRAIT DU CONSENTEMENT
Vous avez le droit de retirer votre consentement quant à la divulgation
de
vos renseignements personnels et de vos renseignements médicaux
personnels
fournis dans le présent formulaire. Pour ce faire, communiquez avec :
Votre consentement est maintenu jusqu'à ce que vous avisiez le Ministère
que vous
désirez le retirer. Le retrait de votre consentement n'a aucun effet
rétroactif.
Le Ministère ne pourra pas traiter votre demande si vous ne donnez pas
votre consentement ou le retirer avant la fin du processus de demande.
QUESTIONS
Vos renseignements personnels sont protégés par la LAIPVP, et vos
renseignements médicaux
personnels sont protégés par la LRMP. Le Ministère, Soins communs et les
offices régionaux
de la santé recueilleront, utiliseront et divulgueront seulement les
renseignements personnels
et les renseignements médicaux personnels nécessaires et ne peuvent pas
les divulguer à d'autres
fins, sauf celles prévues par la LAIPVP et la LRMP.
Pour toute question concernant la collecte, l'utilisation ou la
divulgation de vos renseignements
personnels et de vos renseignements médicaux personnels, communiquez
avec :
Kartina Will
Directeur provincial, Santé de la population et du
public
Ph: 204-583-5974
Katrina.Will@gov.mb.ca