Renseignements sur le demandeur
Quelqu'un vous aide-t-il à remplir cette demande?
Oui
Non
Nom de la personne qui remplit le formulaire (si elle n'est
pas le demandeur) et lien avec le demandeur:
Prénom(s) du demandeur:
Nom de famille du demandeur:
Adresse du demandeur:
Diagnostic médical du demandeur:
Le demandeur est âgé d'au moins 18 ans:
Oui
Non
Le demandeur a un handicap complexe:
Oui
Non
Incertain
Veuillez cocher tous les domaines pour lesquels le demandeur a besoin de
soutien:
Soins personnels
Soins à domicile
Logement
Services de jour
Emploi
Équipement
Santé mentale
Médicaments sur ordonnance
Transport
Revenu
Services de relève
Autre
Préciser:
Veuillez décrire les conséquences du handicap du
demandeur sur sa vie quotidienne:
Important
Autorisation de recueillir des
renseignements
Le gouvernement du Manitoba et l'Office régional de la santé de Winnipeg sont autorisés à
recueillir vos renseignements personnels et vos renseignements médicaux personnels en
vertu de l'alinéa 36(1)b) de la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la
vie privée et du paragraphe 13(1) de la Loi sur les renseignements médicaux personnels
respectivement, car ces renseignements ont directement trait et sont nécessaires à la
détermination de l'admissibilité au Projet pilote d'intégration des services aux
adultes.
Vos renseignements sont protégés par les dispositions de protection de la vie privée de
la Loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée et de la Loi sur
les renseignements médicaux personnels. Le gouvernement du Manitoba et l'Office régional
de la santé de Winnipeg ne peuvent pas utiliser ou divulguer vos renseignements
personnels ni vos renseignements médicaux personnels à d'autres fins, à moins que vous y
consentiez ou que les administrateurs du Projet pilote d'intégration des services aux
adultes soient autorisés à le faire ou y soient tenus en vertu de la Loi sur l'accès à
l'information et la protection de la vie privée ou de la Loi sur les renseignements
médicaux personnels.
