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Formulaire de demande d’inscription au régime d’assurance-maladie du Manitoba

Renseignements sur le demandeur
Sexe:
Renseignements relatifs à la résidence et à la citoyenneté ou au statut d’immigrant du demandeur
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Êtes-vous ou votre conjointe ou conjoint membre des Forces armées canadiennes?
Citoyenneté canadienne:
Veuillez choisir l’énoncé qui correspond à votre situation:

Adresse avant l’arrivée au Manitoba:


Adresse avant l’arrivée au Manitoba:

Êtes-vous au Manitoba pour des raisons d’ordre éducatif?
Renseignements sur le conjoint

Énumérez uniquement les noms des membres de la famille qui vivent au Manitoba.

Mon conjoint est un membre actif des Forces armées canadiennes:
Mon conjoint vit actuellement au Manitoba:
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant Information

Énumérez uniquement les noms des membres de la famille qui vivent au Manitoba.

Enfant 1
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 2
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 3
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 4
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 5
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 6
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 7
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 8
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 9
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Enfant 10
Sexe:
Citoyenneté canadienne:
Avez-vous déjà été assuré(e) en vertu du Régime d’assurance-maladie du Manitoba?
Adresse

Adresse domiciliaire:

Est-ce que votre adresse postale est différente de votre adresse domiciliaire?
Avez-vous encore une adresse postale de la Saskatchewan?
Tous les demandeurs ont-ils l’intention de devenir des résidents permanents au Manitoba?

On entend par résident une personne qui est légalement autorisée à demeurer au Canada, qui est domiciliée au Manitoba et qui est présente dans la province pendant au moins six mois au cours d’une année civile. Pour obtenir une définition complète du terme « résident », consulter le site https://web2.gov.mb.ca/laws/statutes/ccsm/h035e.php

Si vous êtes de citoyenneté canadienne, si vous avez le statut de résident permanent ou si vous avez obtenu un permis de travail ou d’études auprès de Citoyenneté et Immigration Canada, , veuillez joindre une COPIE du document qui PROUVE votre statut au Canada. Une preuve de statut est requise pour tous les membres de la famille qui présentent une demande. Une preuve de statut valide au Canada peut être un:

Passeport, carte ou document de résident permanent (recto verso), certificat de naissance, carte de citoyenneté ou carte d’Indien inscrit visé par un traité permis de travail (d’une validité de 12 mois ou plus) ou

Pour les travailleurs agricoles saisonniers : un permis de travail et une lettre de l’employeur précisant les dates de l’emploi.

Si vous êtes un conjoint (ou conjoint de fait) ou une personne à charge mineure d’un demandeur qui est titulaire d’un permis de travail ou d’études, veuillez joindre une copie de votre permis canadien valide de visiteur ou d’études (d’une validité de six mois ou plus).

Une preuve de résidence dans la province est requise. Veuillez consulter les documents acceptés sur le site ici.



Personne ayant rempli le formulaire
Autorisation

Veuillez envoyer les demandes remplies et signées ainsi que les pièces justificatives à l’adresse suivante:
Par la poste: Santé Manitoba – Paiement à l’acte et services assurés, 300, rue Carlton, Winnipeg (Manitoba) R3B 3M9
CourLes formulaires incomplets ou non signés seront retournés. Les formulaires ne seront pas traités sans les documents requis.

Si votre famille et vous n’êtes pas admissibles aux prestations de Santé Manitoba, nous vous en informerons. Dans le cas contraire, votre carte de Santé Manitoba sera envoyée à votre adresse.