Demande
Veuillez fournir les renseignements ci-dessous.
Motif de la demande
Certificat de vaccination pancanadien : le numéro de lot n'est pas indiqué
Avez-vous été vacciné dans un cabinet de médecin au Manitoba ou à l'extérieur de la province?
Cabinet de médecin
À l'extérieur de la province
Demande relative au dossier de
vaccination contre la COVID 19
Covid reasons
Il manque certains renseignements
dans votre fiche d'immunisation ou votre fiche d'immunisation
contient des renseignements erronés relativement au vaccin
contre la COVID-19
Vous souhaitez ajouter un
vaccin contre la COVID-19 reçu à l'extérieur de la
province
Vous souhaitez recevoir une copie de
votre fiche d'immunisation contre la COVID-19 par la
poste
Il manque certains
renseignements dans votre fiche d'immunisation ou votre fiche
d'immunisation contient des renseignements erronés, et vous avez
reçu votre vaccin contre la COVID-19 au cabinet de votre médecin
ou à la pharmacie. Vous avez communiqué avec le cabinet de votre
médecin ou votre pharmacie, et ils ne peuvent pas vous aider
avec votre demande.
Autre
Précisez le motif de votre
demande:
Programme scolaire de vaccination – Mise
à jour de la fiche ou question
Résultats positifs du test COVID-19 (résidents du Manitoba uniquement)
Précisez le motif de votre
demande:
Veuillez indiquer où vous avez reçu votre test en MB.
Nom (doit correspondre parfaitement au nom inscrit sur le passeport
ou la carte de santé)
Date de naissance
NIP
Je n'ai pas de NIP
Je n'ai pas de NIP
Numéro de téléphone
Courriel
Adresse postale
Adresse
Ville
Province ou territoire
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île-du-Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Code postal
Coordonnées du médecin
Nom du médecin
Numéro de téléphone du médecin
Adresse du cabinet de médecin
Téléchargez votre preuve de vaccination
Tous les fichiers soumis doivent être sous le .jpg ou
.jpeg et avoir une taille maximale de 3 Mb
chacun .
Téléchargez votre preuve de vaccination
Téléchargez votre preuve de vaccination
Téléchargez votre preuve de vaccination
Copie numérisée ou photographie de la fiche
Si vous demandez la mise à jour de votre fiche d'immunisation après
avoir reçu le vaccin contre la COVID-19
à l'extérieur de la province, joignez une copie numérisée ou une
photographie de votre fiche à cette demande.
REMARQUE : Un dossier numérique est fourni par votre vaccinateur. Il mentionne votre nom et votre prénom et comporte un code QR valide.
Tous les fichiers soumis doivent être sous le .jpg ou
.jpeg et avoir une taille maximale de 3 Mb
chacun .
Fiche de la dose
Fiche de la dose
Fiche de la dose
Fiche de la dose
Fiche de la dose
Fiche de la dose
Avis de confidentialité et consentement
DEMANDE DE MISE À JOUR DE LA FICHE D'IMMUNISATION
AVIS DE CONFIDENTIALITÉ ET CONSENTEMENT À LA DIVULGATION
DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
PERSONNELS
Pour que le ministère de la Santé et des Soins aux personnes âgées (le
Ministère) du
Manitoba puisse traiter votre demande et mettre à jour votre fiche
d'immunisation
(notamment pour y indiquer que vous avez été vacciné hors de la
province), il doit
recueillir vos renseignements personnels et vos renseignements médicaux
personnels
et les communiquer à des tiers. Vous trouverez ci-après des
renseignements à ce sujet.
COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DE
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Le Ministère a besoin des renseignements personnels et des
renseignements médicaux
personnels suivants afin de mettre à jour votre fiche d'immunisation
(notamment pour
vérifier votre identité et réaliser toute enquête nécessaire au
traitement de votre
demande) et de communiquer avec vous au sujet du statut de votre demande
:
votre nom complet;
votre date de naissance;
votre numéro d'identification personnel (NIP);
la date et le lieu où vous avez reçu votre vaccin contre la COVID
19, le cas échéant;
votre fiche d'immunisation de l'endroit où vous avez été vacciné (si
vous avez été vacciné hors du Manitoba), le cas échéant;
votre numéro de téléphone;
votre adresse.
Le Ministère est autorisé à recueillir vos renseignements personnels en
vertu :
de l'alinéa 36(1)b) de la Loi sur l'accès à l'information et la
protection de la vie privée (LAIPVP), C.P.L.M. c. F175;
du paragraphe 13(1) de la Loi sur les renseignements médicaux
personnels (LRMP), C.P.L.M. c. P33.5;
car ces renseignements sont requis pour vérifier votre identité,
réaliser toute enquête
nécessaire au traitement de votre demande, mettre à jour les
renseignements figurant dans
votre fiche d'immunisation et communiquer avec vous pour vous informer
du statut de votre
demande. Le Ministère recueillera seulement les renseignements
personnels et les
renseignements médicaux personnels dont il a besoin.
Votre numéro de téléphone et/ou votre adresse seront utilisés pour vous
informer du statut de votre demande.
DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET DE
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Le Ministère devra divulguer vos renseignements personnels et vos
renseignements personnels à au moins l'une des entités suivantes :
Soins communs;
l'office régional de la santé concerné :
Office régional de la santé de Winnipeg;
Office régional de la santé d'Entre les Lacs et de l'Est,
Southern Health–Santé Sud;
Santé Prairie Mountain;
Office régional de la santé du Nord;
Pour les membres des Forces armées canadiennes:
23e Centre des Services de santé des Forces canadiennes Winnipeg;
11e Centre des Services de santé des Forces canadiennes Shilo.
lors de la réalisation de toute enquête nécessaire au traitement de
votre demande
et pour mettre à jour les renseignements figurant dans votre fiche
d'immunisation.
Pour que le Ministère puisse traiter votre demande, vous devez
consentir à ce qu'il divulgue vos renseignements personnels et
vos renseignements médicaux personnels aux entités susmentionnées.
Le Ministère sera alors autorisé à divulguer vos renseignements
personnels et vos renseignements
médicaux personnels aux fins indiquées ci-dessus en vertu des
dispositions législatives suivantes :
alinéa 44(1)b) de la LAIPVP;
alinéa 22(1)b) de la LRMP.
RETRAIT DU CONSENTEMENT
Vous avez le droit de retirer votre consentement quant à la divulgation
de
vos renseignements personnels et de vos renseignements médicaux
personnels
fournis dans le présent formulaire. Pour ce faire, communiquez avec :
Votre consentement est maintenu jusqu'à ce que vous avisiez le Ministère
que vous
désirez le retirer. Le retrait de votre consentement n'a aucun effet
rétroactif.
Le Ministère ne pourra pas traiter votre demande si vous ne donnez pas
votre consentement ou le retirer avant la fin du processus de demande.
QUESTIONS
Vos renseignements personnels sont protégés par la LAIPVP, et vos
renseignements médicaux
personnels sont protégés par la LRMP. Le Ministère, Soins communs et les
offices régionaux
de la santé recueilleront, utiliseront et divulgueront seulement les
renseignements personnels
et les renseignements médicaux personnels nécessaires et ne peuvent pas
les divulguer à d'autres
fins, sauf celles prévues par la LAIPVP et la LRMP.
Pour toute question concernant la collecte, l'utilisation ou la
divulgation de vos renseignements
personnels et de vos renseignements médicaux personnels, communiquez
avec :
Clare Hargrave
Directrice provinciale, Immunisation contre la COVID 19
300, rue Carlton, bureau 4004
Winnipeg (Manitoba) R3B 3M9
Tél. : 204 793 1157
chargrave@sharedhealthmb.ca
DÉCLARATION DE CONSENTEMENT À LA DIVULGATION DES
RENSEIGNEMENTS
Je consens à ce que le ministère de la Santé et des Soins aux
personnes
âgées du Manitoba divulgue mes renseignements personnels et mes
renseignements médicaux personnels (indiqués ci-dessus) à Soins
communs
et/ou à un office régional de la santé afin de réaliser toute
enquête
nécessaire au traitement de ma demande et de mettre à jour ma fiche
d'immunisation.