Veuillez fournir les renseignements ci-dessous.

Pour que le ministère de la Santé et des Soins aux personnes âgées (le Ministère) du Manitoba puisse traiter votre demande et mettre à jour votre fiche d’immunisation (notamment pour y indiquer que vous avez été vacciné hors de la province), il doit recueillir vos renseignements personnels et vos renseignements médicaux personnels et les communiquer à des tiers. Vous trouverez ci-après des renseignements à ce sujet.

Le Ministère a besoin des renseignements personnels et des renseignements médicaux personnels suivants afin de mettre à jour votre fiche d’immunisation (notamment pour vérifier votre identité et réaliser toute enquête nécessaire au traitement de votre demande) et de communiquer avec vous au sujet du statut de votre demande :

• votre nom complet;
• votre date de naissance;
• votre numéro d’identification personnel (NIP);
• la date et le lieu où vous avez reçu votre vaccin contre la COVID 19, le cas échéant;
• votre fiche d’immunisation de l’endroit où vous avez été vacciné (si vous avez été vacciné hors du Manitoba), le cas échéant;
• votre numéro de téléphone;
• votre adresse.

Le Ministère est autorisé à recueillir vos renseignements personnels en vertu :

• de l’alinéa 36(1)b) de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (LAIPVP), C.P.L.M. c. F175;
• du paragraphe 13(1) de la Loi sur les renseignements médicaux personnels (LRMP), C.P.L.M. c. P33.5;

car ces renseignements sont requis pour vérifier votre identité, réaliser toute enquête nécessaire au traitement de votre demande, mettre à jour les renseignements figurant dans votre fiche d’immunisation et communiquer avec vous pour vous informer du statut de votre demande. Le Ministère recueillera seulement les renseignements personnels et les renseignements médicaux personnels dont il a besoin.

Votre numéro de téléphone et/ou votre adresse seront utilisés pour vous informer du statut de votre demande.

Le Ministère devra divulguer vos renseignements personnels et vos renseignements personnels à au moins l’une des entités suivantes :

• Soins communs;
• l’office régional de la santé concerné :
  • Office régional de la santé de Winnipeg;
  • Office régional de la santé d’Entre les Lacs et de l’Est,
  • Southern Health–Santé Sud;
  • Santé Prairie Mountain;
  • Office régional de la santé du Nord;

lors de la réalisation de toute enquête nécessaire au traitement de votre demande et pour mettre à jour les renseignements figurant dans votre fiche d’immunisation.

Pour que le Ministère puisse traiter votre demande, vous devez consentir à ce qu’il divulgue vos renseignements personnels et vos renseignements médicaux personnels aux entités susmentionnées.

Le Ministère sera alors autorisé à divulguer vos renseignements personnels et vos renseignements médicaux personnels aux fins indiquées ci-dessus en vertu des dispositions législatives suivantes :

• alinéa 44(1)b) de la LAIPVP;
• alinéa 22(1)b) de la LRMP.

Vous avez le droit de retirer votre consentement quant à la divulgation de vos renseignements personnels et de vos renseignements médicaux personnels fournis dans le présent formulaire. Pour ce faire, communiquez avec :

Votre consentement est maintenu jusqu’à ce que vous avisiez le Ministère que vous désirez le retirer. Le retrait de votre consentement n’a aucun effet rétroactif.

Le Ministère ne pourra pas traiter votre demande si vous ne donnez pas votre consentement ou le retirer avant la fin du processus de demande.

Vos renseignements personnels sont protégés par la LAIPVP, et vos renseignements médicaux personnels sont protégés par la LRMP. Le Ministère, Soins communs et les offices régionaux de la santé recueilleront, utiliseront et divulgueront seulement les renseignements personnels et les renseignements médicaux personnels nécessaires et ne peuvent pas les divulguer à d’autres fins, sauf celles prévues par la LAIPVP et la LRMP.

Pour toute question concernant la collecte, l’utilisation ou la divulgation de vos renseignements personnels et de vos renseignements médicaux personnels, communiquez avec :